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martes, 27 de noviembre de 2012

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ATM


PATOLOGÍA DE LA ATM
La articulación temporomandibular causa patología no sólo en los adultos sino que
también en edades infantiles. Pero la gran capacidad que tienen los niños de
adaptación, la adaptabilidad fisiológica y psicológica hace que en la mayoría de los
casos no se diagnostiquen los problemas de la ATM.
Esta patología, que puede pasar desapercibida, en general en la edad infantil son
problemas funcionales, pero que de ser no tratados pueden a lo largo de años
transformarse en graves problemas con lesiones incluso orgánicas.
Esta adaptabilidad va disminuyendo con la edad de forma que hay una mayor
incidencia de patología a partir de los 15 años.
La enfermedad articular degenerativa es la patología con más frecuencia de la ATM,
que se manifiesta en los adultos, no es detectable en edades tempranas y sólo se
considera hoy en día que las discordancias internas de la ATM son un signo precoz de
dicha enfermedad degenerativa u osteoartrosis.
ETIOPATOGENIA
Las maloclusiones pueden ser una causa etiopatogénica de los problemas de la ATM,
las alteraciones oclusales son factores predisponentes de los trastornos articulares.
Las alteraciones oclusales que con mayor frecuencia pueden ser factores
predisponentes en la etiopatogenia de los trastornos temporomandibulares son:
􀁺 grandes overjets y overbites
􀁺 mordidas cruzadas unilaterales
􀁺 interferencias en la relación céntrica - oclusión céntrica
􀁺 mordida abierta anterior
􀁺 ausencia de piezas posteriores
El cóndilo mandibular puede sufrir una alteración de crecimiento en varias
situaciones, entre ellas citaremos:
􀁺 artritis reumatoide
􀁺 necrosis avascular
􀁺 hipoplasia condílea idiopática
􀁺 osteoartritis primaria y secundaria
􀁺 hiperplasia condilar
􀁺 hiperplasia mandibular
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EXPLORACIÓN DE LA ATM
Casi el 50 % de la población presenta trastornos en la ATM, los primeros signos y
síntomas pueden aparecer a partir de los 20-25 años, con la edad va aumentando la
prevalencia de los trastornos asó como la percepción de síntomas por parte de los
pacientes.
La actual clasificación de los trastornos de la ATM es la de la American Academy of
Orofacial Pain.
Desde el punto de vista de la ortodoncia los trastornos más frecuentes que cita la
academia americana son:
􀁺 MUSCULARES: mialgias locales, mioespasmos, dolor miofacial y miositis
􀁺 ATM: desplazamientos del disco con o sin reducción. luxación espontánea,
subluxación, sinovitis, capsulitis, artritis
􀁺 HIPOMOVILIDAD MANDIBULAR CRÓNICA: anquilosis y contractura muscular
􀁺 TRASTORNOS DE CRECIMIENTO Y CONGÉNITOS: hipoplasia, hiperplasia,
neoplasia, hipertrofia o hipotrofia muscular
Debemos hacer una buena historia clínica, ya que en los procesos que cursan con
dolor, muchas veces es la historia la que nos lleva al diagnóstico.
La exploración tiene varias facetas diferentes:
􀁺 estudio de la simetría facial
􀁺 palpación de los músculos: presionar los músculos masetero, temporal,
esternocleidomastoideo y cervicales.
􀁺 exploración de la dinámica mandibular: estudiar la máxima apertura que es de
5-6 cm en el adulto y de 4 cm en los niños. Para saber si la limitación es
muscular o articular debemos forzar la apertura, aunque el paciente note dolor.
Si conseguimos aumentar la apertura indica que la limitación es de origen
muscular, a este fenómeno se le denomina final blando. Por el contrario si no
conseguimos aumentar la apertura indica que la limitación es de origen
articular, a este fenómeno se le denomina final duro. El final duro indica al
clínico que existe una alteración estructural anatómica que impide el
movimiento mandibular. En pacientes con desplazamiento anterior del disco sin
reducción, el grado de apertura máxima suele ser de 2,5 a 3 cm. Cuando el
disco está fijado al temporal la apertura máxima será de unos 2 cm, el
diagnostico diferencial con el caso anterior es por la clínica y mediante
resonancia magnética.
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La resonancia de la ATM, es el mejor
sistema para estudiar la relación del
complejo cóndilo-disco.
Cuando la apertura es mayor de 5 cm en el niño o mayor de 6,5 cm en el adulto, se
habla de hipermovilidad mandibular. Es frecuente en personas con hiperlaxitud
ligamentosa.
La articulación la exploramos poniendo los dedos sobre la articulación (delante del
orificio del conducto auditivo externo). Se palpan en reposo y con movimientos de
apertura y cierre. La presencia de dolor indica inflamación (sinovitis, capsulitis, etc).
Tenemos que averiguar si hay ruidos durante la movilidad de la articulación, para ello
usamos un fonendoscopio, buscaremos:
􀁺 si es clic o crepitación
􀁺 grado de apertura cuando se produce el ruido
􀁺 si se produce en la apertura y en el cierre
El clic es un ruido único y corto que puede manifestarse en diferentes trastornos de
la ATM.
Los desplazamientos anteriores o mediales del menisco con reducción producen un
clic recíproco de apertura y cierre que podemos escuchar en diferentes grados de la
apertura o del cierre. En la apertura suele ser más intenso que en el cierre, en éste a
veces es imperceptible y necesitamos obligatoriamente la ayuda de un
fonendoscopio.
En las alteraciones de la morfología anatómica de las partes articulares, sea cóndilo o
eminencia temporal, se produce un clic recíproco que suele ser de igual intensidad
tanto en la apertura como en el cierre. Este clic suele ser sordo e intenso y se
produce en el momento que las dos superficies articulares óseas se ponen en
contacto.
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La subluxación del cóndilo de la mandíbula produce al final de la apertura un sonido
grave e intenso que se describe como un cloc.
La crepitación es un sonido menos intenso, más largo y complejo, se asemeja al
ruido que hace la gravilla, se necesita fonendoscopio para oirlo. Suele aparecer en los
casos de osteoartritis.
ATM y ORTODONCIA
Aunque haya trastornos en la articulación o está contraindicado el tratamiento
ortodóncico, aunque debe ser un tratamiento multidisciplinar, es decir en
combinación con el especialista en patología de la ATM.
Las alteraciones musculares y las de relación cóndilo-disco se deben tener en cuenta,
sobretodo si existe dolor, en el momento de intentar hacer un diagnóstico en
ortodoncia.
Los pacientes que presentan dolor en la ATM de origen muscular, al empezar el
tratamiento de ortodoncia notan un mejoría espectacular debido a que los primeros
movimientos dentarios aumentan la sensibilidad de los receptores propioceptivos del
ligamento periodontal, de forma que los contactos dentarios parafuncionales hacen
que el sistema nervioso central inhiba la contracción muscular que está aumentada
más de lo normal.
En muchos pacientes, los síntomas de la alteración articular pueden aparecer de
nuevo una vez concluido el tratamiento ortodóncico, de forma que suele aparecer
nuevamente el dolor. Esto implica que cuando tengamos que colocar una placa o
sistema de contención post-tratamiento, debe ser estudiada con detalle ya que el
paciente debe usar también una placa de descarga para obtener la relajación
muscular.
En condiciones normales sin patología previa de la articulación, puede aparecer dolor
en los tratamientos de ortodoncia que suelen desaparecer de forma espontánea. Si
los síntomas no desaparecen debemos remitir el paciente al especialista en patología
de la ATM, mientras mantendremos los aparatos de ortodoncia, es decir no los vamos
a retirar.
En pacientes adultos con problemas en la ATM, suele estar indicado el tratamiento
ortodóncico para conseguir eliminar los contactos dentarios no deseados y además
conseguir una estabilidad posicional de la mandíbula. Las retenciones fijas son muy
útiles en estos pacientes, de forma que generalmente aconsejamos que sean
permanentes, el paciente puede usar además sin problemas su placa de descarga.
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La placa de descarga es fundamental en los pacientes con alteraciones de ATM
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